1.1 PENGUMPULAN DATA
A. Identitas
1. Biodata/identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 26 Tahun
enis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA’
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
Status : Menikah
Alamat Kantor : Tidak ada
Alamat Rumah : Kp. Sawah Kaum RT 03/02 Ciomas
B. Anamnesa
Anamnesa pada tanggal : 24 Juli 2009
Pukul : 10.00 WIB
1. Alasan kunjungan ulang ini
Kunjungan pertama : Tidak ingat
Kunjungan ulang : 24 Juli2009
2. Riwayat kehamilan
2.1 Riwayat menstruasi
HPHT : 17 Oktober 2008 (pasti, 7 hari, 1600 ml)
Haid sebelumnya : 17 September 2008
Konsistensi : merah kehitaman
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester 1)
Hasil tes kehamilan
Tanggal :
Hasil :
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali :
Pergarakan fetus selama 24 jam terakhir : 3 jam sebelum masuk rumah sakit
2.4 Keluhan yang dirasakan
Rasa lelah : Ada
Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
Panas menggigil : Tidak ada
Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
Pengelihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri waktu BAB : Tidak ada
Rasa gatal pada daerah vulva atau sekitarnya : Tidak ada
Pengaluaran cairan /darah pervaginam : Ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada vulva : Tidak ada
Edema : Tidak ada
2.5 Diet/makanan
Makanan sehari-hari : Nasi dan lauk pauk
Perubahan makanan yang dialami : Tidak ada
2.6 Pola eliminasi
Kebiasaan BAB : 1x/hari
Konsentrasi : Lunak
Warna : Kuning
Bau : Khas Feses
Kebiasaan BAB : 4-5x/hari
Konsentrasi : Cair
Warna : Kuning
Bau : Khas urine
2.7 Aktifitas sehari-hari
Tidur siang : 2jam/hari
Tidur malam : 8jam/hari
Apa yang menolong saat tidur : Tidak ada
2.8 Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu : Tidak ada
2.9 Riwayat kesehatan : Tidak ada
22.10 Perilaku kesehatan
Penggunaan alcohol : Tidak ada
Obat-obatan yang sering digunakan : Tidak ada
Merokok/makan sirih : Tidak ada
Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : 3x/hari
- Riwayat Sosial
3.1 Apakah kehamilan ini direncananakan : Ya
3.2 Apakah jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki
3.3 Status perkawinan
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 2 tahun
3.4 Susunan keluarga yang pernah tinggal serumah
| No. | Jenis Kelamin | Umur (tahun) | Hgaubungan Keluarga | Pendidikan | Pekerjaan | Ket. |
| 1. | Laki-laki | 30 tahun | Suami | S1 | Acounting | |
| 2. | Permpuan | 26 tahun | Istri | D3 | Sekretaris | |
3.5 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas:
Tidak ada
3.6 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
Ibu mengeluh perut terasa tegang, keluar bercak darah dan nyeri perut kiri bagian bawah
- Didapatkan hasil pemeriksaan:
· Keadaan umum/kesadaran : Lemah, Compos mentis
b. Penampilan : Rapi
c. BB : 68 kg TB : 158 cm
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 132 x/menit
Suhu : 36˚C
Konjungtiva: pucat
Abdomen: tegang dan terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah, akral dingin.
· Status obstetrikus: -TFU 32 cm, kepala masih ada diatas pintu atas panggul
-Taksiran berat badan janin 2900 gr
- Tidak ditemukan denyut jantung janin
Dari inspekulo, tampak darah mengalir dari ostium berwarna merah kehitaman.
· Pemeriksaan laboratorium
- Anemia (Hb 6,8 g/dL)
- Leukositosis (22.300/uL)
- Memanjangnya PT dan APTT
- Turunnya kadar fibrinogen (106 mg/L)
- Meningkatnya kadar D-dimer (2,0 mg/L).
· Pemeriksaan USG
Tampak janin presentasi kepala tunggal hidup, tidak terdapat denyut jantung janin. Diameter biparietal 92 mm, abdominal circumference 300 mm, fetal length 69 mm, dan taksiran berat janin 2900 g. Plasenta terletak di fundus dan tampak perdarahan retroplasenta dengan ukuran 7 x 7 cm. Kesan: sesuai hamil aterm, intrauterine fetal death (IUFD), dan solutio plasenta.
2. Interpretasi Data
a. Menentukan Diagnosa:G1 P0 A0, hamil 39 minggu dengan Solusio Plasenta.
Dasar:
DS: - Ibu mengatakan hamil anak pertama
- HPHT 17 Oktober 2008
DO: - Hasil pemeriksaan
Leopold I: TFU 32 cm. Kepala janin masih diatas PAP dengan cirri-ciri kepala keras, bundar dan melenting. Bokong berada diatas dengan cirri-cira lunak, kurang bundar dan kurang melenting.
Leopold II: punggung janin ada di sebelah kiri dengan cirri-ciri keras dan panjang seperti papan
Leopold III:
Leopold IV: 5/5 bagian terbawah janin masih teraba di simpisis pubis.
- Tidak terdengar DJJ
b. Diagnosa Janin:
Janin tunggal, hidup, intra uterin, taksiran berat badan janin 2900 gr
c. Menentukan Masalah
- Ibu mengeluh perut terasa tegang, keluar bercak darah dan nyeri perut kiri bagian bawah
d. Menentukan Kebutuhan
- Pemberian nutrisi yang baik berupa makanan yang tinggi serat dan karbohidrat secukupnya.
3. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Tidak ada kemungkinan diagnose masalah yang lain.
4. Identifikasi Kebutuhan akan Tindakan Segera
Bidan Mandiri:
· Memeriksa tanda-tanda vital
· Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
· Memasang infuse
Bidan sebagai Tim Medis di RS:
· Memberikan transfuse darah
· Menyiapkan persalinan dengan secsio sesaria
5. Perencanaan
Bidan Mandiri:
· Memeriksa tanda-tanda vital
· Memasang infuse
· Menyiapkan surat rujukan ke Rumah Sakit
Bidan sebagai Tim Medis di RS:
· Memperbaiki kesadaran umum
· Memberikan cairan infuse
· Pemberian tranfusi darah
· Pasang kateter
· Mempersiapan kelahiran dengan seksio sesaria
6. Pelaksanaan
· Pemasangan kateter
· Memperbaiki keadaan umum ibu dengan memberikan cairan infuse berupa NaCl atu Ringer Laktat
· Pemberian transfuse darah lengkap untuk mengganti sel darah merah yang telah keluar
· Lakukan persalinan segera dengan seksio sesaria dan lahirkan plasenta segera setelah kondisi stabil.
7. Evaluasi
· Mengamati prubahan yang terjadi pada ibu setelah dilakukannya asuhan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar